姓  名

性  別

班  級

    年    班    號

出生年月

      年    月    日

申請項目

全民英檢：□初級測驗 □中級測驗初試 □中級測驗複試

□中高級測驗初試 □中高級測驗複試 □高級測驗

其他英語檢定：

其他外語檢定：

檢據資料

□   測驗合格證書正本

□   測驗合格證書影本

□   學生證

入學時間：     年       月

參加測驗合格時間：      年       月        日

審查結果

□ 通過，審查資格符合，予以獎勵。

□ 不通過，審查資格不符，不予以獎勵。

□ 不通過，檢附資料不齊全，不予以獎勵。

獎    勵

審查委員一

審查委員二

教務主任

(認證委員)

校     長